Kronična mieloična levkemija (kronična mieloidna levkemija) - hematoblastoza, ki nastane iz celic zgodnjih predhodnikov mielopoeze, ki se diferencirajo v zrele oblike, katerih morfološki substrat dozoreva granulocite (nevtrofilce).

Etiologija in patogeneza

Etiologija in patogeneza ustrezata tistim za vso hematoblastozo. Pri svojem razvoju bolezen dosledno prehaja skozi monoklonske (benigne) in poliklonalne (maligne) stopnje. Poleg tega se neomejeno napredovanje tumorja razvija predvsem v granulocitnih kalezah, včasih (redko) pa s povečano generacijo megakariocitov.

Pri večini bolnikov (95%), v prekurzorskih celicah granulopoeze, v granulocitih, monocitih, kot tudi eritrokariocitih in megakariocitih, se odkrije nenormalni Philadelphijev kromosom (Ph-kromosom), ki nosi vzajemno translokacijo t (9; 22). Njegova odsotnost v limfocitih je značilna.

Na primeru kronične mieloične levkemije je bila najprej prikazana povezanost maligne bolezni s specifično gensko nenormalnostjo. V primeru te bolezni je takšna značilna anomalija kromosomska translokacija, ki se kaže v prisotnosti v kariotipu tako imenovanega Philadelphia kromosoma, ki so ga leta 1960 v Filadelfiji (Pennsylvania) opisali raziskovalci P.Nowell (University of Pennsylvania) in D. Hangerford (Fox Chase Cancer Center)., ZDA).

S to translokacijo se deli 9. in 22. kromosoma spremenijo. Posledično se fragment BCR gena iz kromosoma 22 in gen ABL iz kromosoma 9 združita v nenormalno kondenziran gen BCR-ABL. Produkti tega nenormalno kondenziranega gena so lahko beljakovine z molekulsko maso 210 (p210) ali, redkeje, 185 kDa (p185). Ker beljakovina ABL običajno vsebuje tirozin kinazno domeno in nadzoruje produkcijo encima tirozin kinaze, je mutantni genski produkt tudi tirozin kinaza, vendar ne pravilna.

BCR-ABL protein interagira z eno od podenot celičnega receptorja za interlevkin 3. Transkripcija BCR-ABL gena poteka neprekinjeno in ne zahteva aktivacije z drugimi proteini. BCR-ABL aktivira signalno kaskado, ki nadzoruje celični cikel in pospešuje delitev celic. Poleg tega BCR-ABL protein zavira popravilo DNA, povzroča nestabilnost genoma in naredi celico bolj dovzetno za nadaljnje genetske nepravilnosti.

BCR-ABL aktivnost je patofiziološki vzrok kronične mieloične levkemije. Proizvodnja BCR-ABL-odvisne tirozin kinaze igra ključno vlogo pri degeneraciji levkemičnih celic. Stalno visoka aktivnost tirozin-kinaze vodi do neomejene proliferacije celic, blokiranja njihovega programiranega staranja in smrti ter povečanja donosa levkemičnih celic iz kostnega mozga v kri.

Ker smo proučevali naravo BCR-ABL proteina in njegovo aktivnost tirozin kinaze, smo razvili ciljno (ciljno) terapijo, ki specifično zavira to aktivnost. Inhibitorji tirozin-kinaze lahko prispevajo k popolni remisiji bolezni, kar še enkrat potrjuje vodilno vlogo BCR-ABL pri razvoju bolezni.

V nasprotju z akutno mieloično levkemijo pri kronični mieloični levkemiji nastajajo zrele bele krvne celice in trombociti, ki v celoti izvajajo svoje funkcije. Ta pomembna razlika od akutne levkemije pojasnjuje manj hudo začetno zdravljenje kronične mieloične levkemije.

Neposredni vzrok za prenos BCR-ABL je praktično neznan. Vpliv kakršnih koli škodljivih okoljskih dejavnikov, dednosti ali hranil za povečanje pojavnosti bolezni ni bil ugotovljen.

Pri nekaterih bolnikih je vzrok za to mutacijo izpostavljenost zelo visokim odmerkom sevanja. Ta učinek je bil najobsežneje raziskan pri Japoncih, ki so preživeli jedrsko bombardiranje med drugo svetovno vojno. Preživeli jedrski bombni napadi so razkrili povečanje pojavnosti bolezni za 30-50 krat, pri čemer je bila najvišja stopnja pojavnosti 5 do 12 let po izpostavljenosti sevanju. Rahlo povečanje tveganja se pojavi tudi pri nekaterih bolnikih, ki so prejeli visoke odmerke radioterapije za zdravljenje drugih vrst raka.

Domneva se, da je v večini primerov vzrok kronične mieloične levkemije lahko notranja genetska nestabilnost.

Simptomi in diagnoza

Klinična in hematološka slika bolezni vključuje razvite (benigne) in terminalne (maligne) stopnje.

Začetno obdobje bolezni

Začetno obdobje bolezni je asimptomatsko. Kronična mieloidna levkemija se lahko pojavi v prisotnosti nevtrofilne levkocitoze (do 15x10 9 / l) s premikom na posamezne mielocite in metamilocite, kar je praviloma povezano z zmerno povečanjem vranice, ki jo zazna ultrazvok. Slezena v teh primerih ponavadi ni otipljiva. Zgodnje odkrivanje bolezni je mogoče z odkrivanjem Ph-kromosoma. Klinična manifestacija bolezni se pojavi v obdobju generalizacije tumorja v kostnem mozgu z mieloidno proliferacijo v druge organe.

Napredna stopnja bolezni

V poznejši fazi bolezni so opaženi splošni simptomi, ki jih povzroča zastrupitev: znojenje, splošna šibkost, nizka telesna temperatura, težko dihanje pri hoji, hitra utrujenost in postopno zmanjšanje telesne teže. Manifestacije mieloproliferativnega sindroma so povezane z bolečino v kosteh, občutkom teže in bolečine v desni in levi hipohondriji.

Povečane jetra in zlasti vranica so značilni znaki kronične mieloične levkemije. Splenomegalijo opazimo pri 95% bolnikov in praviloma korelira z napredovanjem levkocitoze. Postopoma vranica postane gosta, neboleča, njen rob je zaokrožen, na njej pa je jasno definirana incisura. Hiperurikemični sindrom se razvije zaradi povečane motnje tumorskih celic in je značilen po visoki vsebnosti sečne kisline v krvi in ​​nastajanju ledvičnih kamnov.

Visoka levkocitoza (več kot 300x10 9 / l) lahko povzroči levkozo in motnje cirkulacije v možganih in stenah prebavil, kar je pogosto zapleteno zaradi krvavitve in DIC. Limfna vozlišča v tem obdobju se praviloma ne spremenijo. Včasih pride do zmernega povečanja (do 1 cm).

V periferni krvi v razviti fazi se z levkocitnim prehodom na posamezne promielocite in metamilocite odkrije visoka (do 50x10 9 / l ali več) nevtrofilna levkocitoza. Značilna je prisotnost bazofilije ali eozinofilije, včasih pa tudi bazofilično-eozinofilne združbe, pri 25–30% bolnikov se odkrije trombocitoza (do 2000x10 9 / l), pa tudi izolirani eritrociociti. Anemija ni značilna za to stopnjo, vsebnost hemoglobina ni manjša od 100 g / l.

Punktirani kostni mozeg v razširjeni fazi je bogat s celičnimi elementi. Za spremembe mielograma je značilna zamenjava normalne mielopoeze s patološkim granulocitnim klonom, tako da se razmerje levkocitov / eritrocitov poveča na 20/1. Obstaja tudi hiperplazija megakariocitnih klic, katerih obseg je povezan s trombocitozo v periferni krvi.

Za histološko sliko trepanobioptata je značilna izrazita resorpcija kosti. Maščobne celice so nadomeščene z granulociti. Kostno-možganske votline so napolnjene z elementi granulocitne serije na različnih stopnjah zorenja z velikim številom nevtrofilcev. Eritropoeze so shranjene. Megakariocitni klic je hiperplastičen.

Pri citokemijski analizi je bilo ugotovljeno pomembno zmanjšanje aktivnosti alkalne fosfataze v zrelih nevtrofilcih, kar je značilen znak kronične mieloične levkemije. Aktivnost mieloperoksidaze se zmanjša tako pri odraslih nevtrofilcih kot pri promielocitih in mielocitih.

V točkovni vranici najdemo proliferacijo mieloidnih celic. V citogenetski analizi je abnormalni Ph-kromosom v 95–96% primerov - t (22; 9).

Končna stopnja bolezni

Transformacija napredovale bolezni v terminalni fazi se pojavi postopoma, zlasti pri bolnikih, ki prejemajo citotoksično terapijo. Bolniki razvijejo skupno mieloično proliferacijo kostnega mozga, jeter, vranice, bezgavk, drugih organov in tkiv. Obstaja vztrajna povišana telesna temperatura, splošna slabost napreduje, telesna masa se zmanjša. Nadaljnja širitev jeter in hitreje - vranica in periferne bezgavke.

Značilna značilnost končne faze je pojav levkemidov v koži, ki lahko metastazirajo tako na kožo kot na druge organe. Leukemidi imajo rjavkasto ali rožnato barvo, se rahlo dvignejo nad kožo, imajo gosto teksturo, neboleč na palpaciji.

Anemijo, trombocitopenijo in včasih levkocitopenijo odkrivamo v periferni krvi v terminalni fazi. Te spremembe so zanesljivi "markerji" končnega obdobja. Pogosto je pomembna bazofilija, ki jo predstavljajo tako zrele kot mlade oblike (do eksplozij). Naravna manifestacija končne faze je postopno povečanje odstotka plavalnih oblik v krvi. Pred tem postopkom pogosto sledi "pomlajevanje" levkocitne formule - odstotek promielocitov in metamilocitov se poveča.

Blastična kriza

Pomembna aktivacija procesa mieloidne proliferacije vodi v nastanek blastnih kriz, kar je treba obravnavati kot klinično in hematološko poslabšanje terminalne faze. Zgodnji znak prihajajoče blastne krize je nastanek odpornosti proti citostatični terapiji.

Klinično blastno krizo zaznamujejo hude bolečine v kosteh in sklepih, visoka vročina brez znakov okužbe, hemoragični sindrom (kožne manifestacije, različne krvavitve), povečane bezgavke s žarišči sarkoma, ki se lahko razvijejo tudi v vseh organih in jih spremlja kršitev njihove funkcije. Obstaja postopna izguba teže, hitra širitev vranice, v kateri so pogosto žarišča srčnih napadov. Istočasno postane organ med palpacijo ostro boleč in nad njim se lahko sliši trenje hrupa peritoneja. Resnost krize otežujejo okužbe, ki so povezane s padcem fagocitne aktivnosti nevtrofilcev, ravni lizocima in β-lizinov v krvnem serumu.

Za hemogram v obdobju krizne krize je značilno znatno povečanje promielocitov - več kot 10%, mieloblastov - do 60% in več, med katerimi so lahko limfoblasti (30%) in megakaryoblasti (10%), ki lahko vstopijo v kri in iz svoje "vranične" frakcije..

V procesu blastne krize večina celic mielograma predstavljajo različne oblike blastov: pretežno mieloblasti ali limfoblasti ali mielomonoblasti ali monoblasti, eritroblasti, megakaryoblasti. Specifična hematološka oblika blastne krize je določena s citokemijsko in citogenetsko analizo. Razlikujemo tri variante blastne krize: mieloblastne, eritroblastične in limfoblastne.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza kronične mieloične levkemije se izvaja predvsem z leukemoidnimi reakcijami mieloidnega tipa in subleukemično mielozo.

Leukemoidne reakcije mieloidnega tipa se pojavijo pri tuberkulozi, sepsi, zastrupitvi z zdravili, malignimi tumorji s metastazami v kostnem mozgu in lobarni pljučnici. V hemogramu se pri različnih stopnjah levkocitoze ugotovi premik nevtrofilne serije na posamezne promielocite in mielocite. Za razliko od kronične mieloične levkemije je pomanjkanje bazofilne-eozinofilne združbe in levkemične blastemije.

Kadar je v mielogramu prisotna levkemidna reakcija, ni izrazite celične proliferacije kot tudi patološke transformacije, in rak lahko razkrije maligne tumorske celice. Leukemoidne reakcije potekajo brez žarišč ekstramedularne hematopoeze in izginejo po odpravi vzročnega faktorja.

Subleukemična mieloza se pojavi pri ljudeh, starejših od 40 let, ima možnosti za benigni (kronični) in maligni (akutni) potek. Pri večini bolnikov je močna splenomegalija, pri 50% pa hepatomegalija. Lahko se razvije sindrom portalne hipertenzije, anemija, hemoragični sindrom, infekcijski zapleti.

Hemogram na subleukemic mieloze Zaznali levkocitoza - 20-30h10 9 / l, s prehodom na myelocytes, včasih so izolirani mieloblast, 50% bolnikov - trombocitoza, večini bolnikov - normochromic anemija, anisocytosis, poikilocytosis, eritrokariotsitoz. Aktivnost alkalne fosfataze v nasprotju z bolniki s kronično mieloično levkemijo pri zrelih nevtrofilcih ni zmanjšana.

Aspiracija kostnega mozga je težka. V mielogramu se poveča odstotek nezrelih oblik nevtrofilcev, histološka preiskava odkrije, v nasprotju s kronično mieloično levkemijo, masivno rast kostnega tkiva, zmanjšanje volumna in votline kostnega mozga, napolnjene z vlaknastim tkivom. Na rentgenskih posnetkih kosti (medenice, vretenca, tubularne kosti) se izgubi normalna trabekularna struktura, kortikalna plast je zgoščena, kostne votline so izbrisane. Pri kronični mieloični levkemiji te spremembe niso izrazite.

Predvidene in tvegane kategorije

Izbor skupin z različnimi kategorijami tveganja v populaciji bolnikov s kronično mieloično levkemijo je zelo pomemben pri ocenjevanju nadaljnjega poteka bolezni, pri izbiri ustrezne kemoterapije in predvidevanju njenih rezultatov.

Glede na sodobne študije so najpomembnejši negativni prognostični dejavniki (v obdobju za postavitev diagnoze):

  1. vsebnost hemoglobina v rdečih krvnih celicah je manjša od 100 g / l;
  2. stopnja blastemije in blastoza kostnega mozga je nad 3%;
  3. stopnja splenomegalije je 5 centimetrov ali več pod robom obalnega loka;
  4. eozinofilija v krvi nad 4%.

V kategorijo nizkega tveganja spadajo bolniki, ki nimajo teh znakov, vmesno tveganje - z 1-2 dejavniki, visoko tveganje - 3 ali več. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z nizkim in srednjim tveganjem je 3-4 leta.

Glavni vzrok smrti je blastna kriza (90%), drugi razlog je hitro napredovanje levkemije. Polno okrevanje je možno le pri posameznih bolnikih, pri katerih je bila opravljena presaditev kostnega mozga.

Zdravljenje

Cilj sodobne terapije je maksimalna supresija Ph - pozitivnega tumorskega klona in obnova normalne tvorbe krvi. Doseganje popolnega citogenetičnega odziva in velikega molekularnega odziva sta zgodaj ugodna prognostična znaka dolgoročnega preživetja brez napredovanja bolezni, pod pogojem, da se terapija nadaljuje. Zdravljenje se lahko izvaja ambulantno.

Izbira terapije je odvisna od stopnje bolezni in kategorije prognostičnega tveganja. Trenutno obstajajo trije načini zdravljenja, ki lahko izboljšajo prognozo kronične mieloblastne levkemije:

  1. zdravljenje z inhibitorji tirozin kinaze (zdravljenje, usmerjeno v zdravila), t
  2. terapijo z interferonom alfa, t
  3. presaditev kostnega mozga iz združljivega darovalca.

Pred pojavom ciljnega zdravljenja je bilo primarno zdravljenje kemoterapija z zdravili, kot so hidroksiureja, busulfan in citarabin. Kemoterapija z visokimi odmerki je predpisana tudi za uničenje celic kostnega mozga pred prihajajočo presaditvijo.

Zdravljenje z inhibitorji tirozinske kinaze

Trenutno je najpomembnejše in najučinkovitejše zdravilo za kronično mieloblastno levkemijo ciljno (ciljno) zdravljenje z inhibitorji tirozin kinaze, ki pri večini bolnikov dosežejo dober in dolgoročen nadzor bolezni. Zdravljenje z inhibitorji tirozin kinaze je bistveno spremenilo prognozo te resne bolezni, izboljšalo je skupno preživetje večkrat in omogočilo maksimiranje supresije levkemičnega klona.

Imatinib (Gleevec) je nova vrsta zdravila proti raku, ki je molekula, ki se vstavi v mesto ABL tirozin kinaze in prekine nenadzorovano razmnoževanje levkemičnih celic. Zdravilo blokira (inhibira) encim tirozin kinazo, ki povzroči, da se matične celice proliferirajo v patogene levkocite. Trenutno je poleg zdravila Imatinib uporabljena še dva zdravila iz te skupine: Dasatinib (Sprysel) in Nilotinib (Tasigna).

Učinkovitost zdravila Imatinib je bila večkrat dokazana v številnih mednarodnih študijah. Veliko randomizirano klinično preskušanje IRIS (mednarodna raziskava radomizirane IFN + Ara - C proti imatinibu) je pokazalo, da je pri zdravljenju bolnikov z imatinibom, ki še niso prejemali zdravljenja kronične mieloblastne levkemije, popolna klinična in hematološka remisija dosežena pri 95% bolnikov, popolna citogenetična remisija - % Po 54 mesecih spremljanja 93% bolnikov, ki so začeli zdravljenje z Imatinibom v kronični fazi, ni pokazalo znakov napredovanja, stopnja preživetja pa je bila 90%. 84% bolnikov ni imelo znakov hematološke ali citogenetske ponovitve.

Imatinib je zdravilo prve izbire za kronično mieloično levkemijo in je ruskim bolnikom na voljo za brezplačno zdravljenje kot del programa prednostne ponudbe zdravil. Ciljna terapija Imatinib se predpiše takoj po postavitvi diagnoze kronične mieloblastne levkemije. Te terapevtske inovacije so privedle do hitrega in pomembnega napredka pri zdravljenju bolezni ter pomembnih sprememb v taktikah upravljanja pacientov.

Imatinib je treba nadaljevati, tudi če vsi testi kažejo na remisijo bolezni. Če je bolezen odporna na imatinib od samega začetka zdravljenja ali če se je med jemanjem zdravila pojavila odpornost, lahko zdravnik razmisli o prenosu bolnika na drugo zdravilo iz skupine zdravil za ciljno zdravljenje (Dasatinib, Nilotinib) ali preklopi na druge metode zdravljenja.

Terapija alfa interferona

V zgodnjem obdobju (v 12 mesecih po ugotovitvi diagnoze) je mogoče predpisati zdravljenje z alfa-interferonom (α-interferon). Interferon alfa dajemo po predhodni normalizaciji levkocitoze s hidroksiureo. Uporaba alfa-interferona, če je uspešna, znatno upočasni napredovanje bolezni.

Med zdravljenjem se odmerek interferona alfa poveča: 1 teden - 3 milijone ie dnevno, 2 tedna - 5 milijonov ie na dan, naslednji dan se odmerek zdravila postopoma poveča na maksimalno tolerirano (6-10 milijonov IU). Zdravljenje je dolgo, s kontrolo hemograma (1-krat na teden), mielogramom (1-krat na pol leta) in s citogenetskimi študijami. 86% bolnikov je doseglo popolno hematološko remisijo.

V skupinah bolnikov s srednje in visokim tveganjem je monoterapija z alfa-interferonom manj učinkovita in zahteva kombinacijo s citostatičnim zdravilom (citarabin, citosar). Zdravljenje z interferonom v terminalni fazi je neučinkovito.

Zdravljenje z alfa interferonom lahko spremljajo neželeni učinki: mrzlica, zvišana telesna temperatura, anoreksija, ki se preprečijo z jemanjem paracetamola. V kasnejših obdobjih zdravljenja so možne nastanek depresije, nenormalne funkcije jeter in ledvic ter alopecija. Popravijo se z zmanjšanjem odmerka zdravila ali njegovega začasnega preklica.

Presaditev kostnega mozga

Alogenska presaditev kostnega mozga v napredni kronični fazi bolezni zagotavlja razvoj popolne klinične in hematološke remisije pri 70% bolnikov, mlajših od 50 let. Pri mlajših bolnikih v zgodnjem obdobju razvite faze s pomočjo te metode je pogosto mogoče doseči popolno ozdravitev.

Cilj presaditve kostnega mozga je v celoti nadomestiti bolnikovega kostnega mozga z zdravim kostnim mozgom, ki ne vsebuje celic s mutacijo Philadelphia kromosoma. Pred presaditvijo kostnega mozga se predpiše kemoterapija z visokimi odmerki, da se popolnoma uničijo krvotvorne celice v kostnem mozgu. Darovalčeve matične celice se nato injicirajo v krvni obtok bolnika. Transplantirane matične celice povzročijo nastanek novih, zdravih krvnih celic.

Pomembne omejitve presaditve kostnega mozga vključujejo visoko verjetnost zgodnje umrljivosti (20–40%) zapletov in odsotnost histokompatibilnega darovalca (do 70%).

Zdravljenje s hidroksiurejo ali busulfanom

Za zdravljenje bolnikov, ki se ne odzivajo na inhibitorje tirozin kinaze, se uporablja interferon in niso kandidati za presaditev. Uporabljajo se hidroksiureja (hydrea) ali busulfan (mielosan, mierane).

Odmerek hidracije je določen z osnovno levkocitozo: na ravni nad 100x10 9 / l je 50 mg / kg dnevno peroralno, pri levkocitozi 40–100x10 9 / l - 40 mg / kg, pri levkocitih pa 5–15x10 9 / l - 20 mg / kg. Z pozitivnim učinkom zdravljenja se levkocitoza zmanjša na 3–7x10 9 / l, vzdrževalno zdravljenje pa poteka v majhnih odmerkih (10 mg / kg na dan) hidre.

Mielosan je predpisan za levkocitozo 30–50x10 9 / l pri odmerku 2–4 mg / dan, pri čemer je število levkocitov 60–150h10 9 / l - 6 mg / dan, v primerih, ko levkocitoza nad 150 x 10 9 / l - 8 mg / dan.. Skupna hitrost doze zdravila je 250-300 mg. V načinu vzdrževalnega zdravljenja se mielosan uporablja 2–4 ​​mg enkrat na teden. Pri zdravljenju se pogosto pojavijo zapleti: podaljšana mielosupresija, fibroza pljučnega in kostnega mozga, hiperpigmentacija.

Radioterapija

Radioterapija (obsevanje vranice) se uporablja kot primarno zdravljenje kronične mieloične levkemije, kadar je glavni klinični simptom splenomegalija in število levkocitov v krvi presega 100x10 9 / l. Obsevanje se ustavi, ko se levkocitoza zmanjša na 7–10x10 9 / l.

Kirurški poseg

V nekaterih primerih je treba odstraniti vranico kot del kompleksnega zdravljenja kronične mieloične levkemije. Splenektomija je običajno potreben ukrep. Izvaja se pri rupturi vranice, z izrazitim hipersplenizmom z razvojem hemolitične anemije in trombocitopenije, kot tudi v primerih ponovljenega infarkta vranice brez blastne transformacije v kostnem mozgu.

Zdravljenje v končni fazi bolezni

Obdelava v terminalni fazi je izvedena v skladu z različicami kriznih situacij. V primeru mieloblastnih in eritroblastičnih variant krize se enako zdravljenje izvede kot pri akutni mieloični levkemiji. Zdravljenje akutne limfoblastne levkemije, ki vsebuje prednizon, vinkristin, daunorubicin, L-asparaginazo, se uporablja pri bolnikih z limfoidno različico krize.

Programi COAP (ciklofosfamid, vinkristin, citarabin, prednizon) se uporabljajo kot vzdrževalno zdravljenje s pogostnostjo 1 sevanja na 3 mesece in s konstantnim odmerkom med 6-merkaptopurinskimi tečaji (dnevno) in metotreksatom (1-krat na teden). Presaditev kostnega mozga med obdobjem blastne krize je neučinkovita.

Poleg osnovne terapije se izvaja dodatno zdravljenje, ki je usmerjeno predvsem v odpravljanje zapletov: infekcijske (antibakterijska sredstva), hemoragična (masa trombocitov) in anemična (transfuzija rdečih krvnih celic). Poleg tega se široko uporabljajo detoksifikacijska in utrjevalna sredstva.

Merila za učinkovitost zdravljenja

Popolna remisija. Normalizacija kliničnih manifestacij bolezni, raven levkocitov ni višja od 9x10 9 / l, normalna formula levkocitov, normalna raven hemoglobina in trombocitov. Med citologijo so odsotne celice kostnega mozga s translokacijo t (9; 22).

Delna odpustitev. Izginotje glavnih simptomov bolezni, zmerna splenomegalija, raven levkocitov je več kot 10x10 9 / l, število trombocitov je manjše od 350x10 9 / l. Citološka preiskava celic kostnega mozga s translokacijo t (9; 22) je približno 35%, njihovo povečanje na 36-85% pa kaže na minimalen odziv na zdravljenje.

Pomanjkanje odpusta. Splenomegalija, nivo levkocitov je več kot 20x10 9 / l, število celic v kostnem mozgu s translokacijo t (9; 22) je več kot 86%.

Vrste odziva na terapijo

Odziv na zdravljenje se preveri v treh smereh:

  1. Za hematološki odziv je značilen začetek normalizacije krvne sestave in zmanjšanje velikosti vranice. Doseganje hematološkega odziva je pomembno, vendar ne zagotavlja, da je bolezen v celoti nadzorovana.
  2. Za citogenetski odziv je značilno popolno ali delno izginotje translokacije (popolna ali delna odsotnost kromosoma Philadelphia).
  3. Molekularni odziv na zdravljenje določa stopnjo ekstinkcije BCR-ABL.
http://medicoterapia.ru/hronicheskiy-mieloidniy-leykoz.html

Kronična mieloblastna levkemija

Kronična mieloidna levkemija (KML, kronična mieloična levkemija, kronična mieloična levkemija) je oblika levkemije, za katero je značilna pospešena in neregulirana proliferacija pretežno mieloidnih celic v kostnem mozgu s kopičenjem v krvi. CML je hematopoetska klonska bolezen, katere glavna manifestacija je proliferacija zrelih granulocitov (nevtrofilcev, eozinofilcev in bazofilcev) in njihovih predhodnikov. Ta mieloproliferativna bolezen je povezana z značilno kromosomsko translokacijo (Philadelphia kromosom). Trenutno je glavno zdravljenje kronične mieloične levkemije ciljno (ciljno) zdravljenje z inhibitorji tirozin-kinaze, kot so imatinib, dasatinib in drugi, ki so znatno izboljšali stopnjo preživetja.

Vsebina

Patogeneza

Na primeru CML je bila najprej prikazana povezava maligne bolezni s specifično gensko nenormalnostjo. V primeru CML je to značilna abnormalnost kromosomska translokacija, ki se kaže v prisotnosti v kariotipu tako imenovanega Philadelphia kromosoma. Ta mutantni kromosom je dobil ime po delu njegovih odkritij, Peter Knowell (University of Pennsylvania) in David Hungerford (Fox Chase Cancer Center), ki ga je prvi opisal leta 1960 v Philadelphiji (Pennsylvania, ZDA) [1].

S to translokacijo se deli 9. in 22. kromosoma spremenijo. Kot rezultat, fragment BCR gena iz kromosoma 22 in gen ABL iz kromosoma 9 tvorita en sam bralni okvir. Produkti tega nenormalno kondenziranega gena so lahko beljakovine z molekulsko maso 210 (p210) ali, redkeje, 185 kDa (p185). Ker protein ABL običajno vsebuje tirozin kinazno domeno, je mutantni genski produkt tudi tirozin kinaza [2] [3].

BCR-ABL protein interagira z eno od podenot celičnega receptorja za interlevkin 3. Transkripcija BCR-ABL gena poteka neprekinjeno in ne zahteva aktivacije z drugimi proteini. BCR-ABL aktivira signalno kaskado, ki nadzoruje celični cikel in pospešuje delitev celic. Poleg tega BCR-ABL protein zavira popravilo DNA, povzroča nestabilnost genoma in naredi celico bolj dovzetno za nadaljnje genetske nepravilnosti. BCR-ABL aktivnost je patofiziološki vzrok kronične mieloične levkemije. Ker smo proučevali naravo BCR-ABL proteina in njegovo aktivnost tirozin kinaze, smo razvili ciljno (ciljno) terapijo, ki specifično zavira to aktivnost. Zaviralci tirozin-kinaze lahko prispevajo k popolni remisiji CML, kar še enkrat potrjuje vodilno vlogo BCR-ABL pri razvoju bolezni [3].

Klinična slika

Bolezen je pogosto asimptomatska in se pojavlja med rutinskimi kliničnimi krvnimi preiskavami. V tem primeru je treba CML razlikovati od levkemidne reakcije, pri kateri ima krvni razmaz lahko podobno sliko. CML se lahko kaže kot slabo počutje, nizka telesna temperatura, protin, povečana dovzetnost za okužbe, anemija in trombocitopenija s krvavitvami (čeprav je mogoče opaziti tudi povečano število trombocitov). Opažena je tudi Splenomegalija. [2] [4]

Stage CML

Med KML so bile ugotovljene tri faze na podlagi kliničnih značilnosti in laboratorijskih podatkov. V odsotnosti zdravljenja se CML običajno začne s kronično fazo, napreduje v fazo pospeševanja več let in se končno konča z blastno krizo. Blastična kriza je končna faza CML, klinično podobna akutni levkemiji. Čas zdravljenja lahko praviloma ustavi napredovanje bolezni na tej poti. Eden od dejavnikov napredovanja od kronične faze do blastne krize je pridobitev novih kromosomskih nepravilnosti (poleg kromosoma v Philadelphiji) [2]. Nekateri bolniki so morda že v fazi pospeševanja ali blastne krize v času diagnoze [4].

Kronična faza

Približno 85% bolnikov s CML v času diagnoze je v kronični fazi. V tej fazi so klinično manifestacije običajno odsotne ali pa obstajajo »blagi« simptomi, kot so bolezen ali občutek polnosti v trebuhu. Trajanje kronične faze je različno in je odvisno od tega, kako zgodaj je bila bolezen diagnosticirana, kot tudi od izvedenega zdravljenja. Navsezadnje, če ni učinkovitega zdravljenja, bolezen preide v fazo pospeševanja [4].

Faza pospeševanja

Diagnostična merila za prehod v fazo pospeševanja se lahko razlikujejo: najpogosteje uporabljena merila so tista, ki so jih določili raziskovalci Andersonovega centra za raka na Univerzi v Teksasu [5], Sokal in drugi [6] ter Svetovna zdravstvena organizacija [7] [8]. Merila WHO so verjetno najbolj razširjena in razlikujejo fazo pospeševanja na naslednje načine:

  • 10-19% mieloblastov v krvi ali kostnem mozgu;
  • > 20% bazofilcev v krvi ali kostnem mozgu;
  • 1.000.000 trombocitov v mikroliter krvi, ne glede na terapijo;
  • citogenetsko evolucijo z razvojem novih anomalij poleg Philadelphia kromosoma;
  • napredovanje splenomegalije ali povečanje števila levkocitov, ne glede na terapijo.

Faza pospeševanja se predpostavlja ob prisotnosti katerega koli od navedenih meril. Faza pospeševanja kaže napredovanje bolezni in pristop blastne krize [7].

Blastična kriza

Blastična kriza je končna faza razvoja CML, ki poteka, kot je akutna levkemija, s hitrim napredovanjem in kratkim preživetjem [4]. Blastična kriza se diagnosticira na podlagi enega od naslednjih znakov pri bolniku s CML [9]:

  • > 20% mieloblastov ali limfoblastov v krvi ali kostnem mozgu;
  • velike skupine eksplozij v kostnem mozgu med biopsijo;
  • razvoj klora (trdna usmerjenost levkemije zunaj kostnega mozga).

Diagnostika

Predpostavka o CML je pogosto narejena na podlagi splošnega krvnega testa, ki kaže povečanje števila granulocitov vseh vrst, vključno z zrelimi mieloidnimi celicami. Število bazofilcev in eozinofilcev se skoraj vedno poveča, kar nam omogoča razlikovanje med CML in levkemidno reakcijo. Pri diagnozi CML se pogosto opravlja biopsija kostnega mozga, vendar morfološka ocena samo kostnega mozga ni dovolj za postavitev diagnoze CML [3] [4].

Končno je CML diagnosticiran z identifikacijo kromosomov Philadelphia v vzorcih kostnega mozga. To značilno kromosomsko nenormalnost je mogoče odkriti kot rezultat citogenetske analize z uporabo fluorescentne in situ hibridizacije ali detekcije gena BCR-ABL s PCR [4].

Obstajajo nesoglasja v zvezi s tako imenovanimi Ph-negativnimi CML ali primeri domnevnega CML, pri katerih kromosom Philadelphia ni odkrit. Mnogi od teh pacientov imajo dejansko kompleksne kromosomske anomalije, ki prikrivajo translokacijo t (9; 22), ali pa se ta translokacija zazna le s fluorescentno hibridizacijo ali reverzno transkripcijo PCR, vendar ne z rutinskim kariotipiranjem [10]. Za majhno podskupino bolnikov brez molekularnih dokazov o prisotnosti gena BCR-ABL lahko diagnosticiramo nediferencirano mielodisplastično / mieloproliferativno motnjo, ki se običajno razlikuje od kliničnega poteka CML [7].

http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/1667200

Preberite Več O Sarkomom

Simptomi in vzroki možganskega raka so odvisni od lokacije tumorja. Kljub temu zdravniki razlikujejo splošne simptome. Kljub temu, da znanstveniki izvajajo številne študije možganov in naravo izvora tumorjev, še niso proučeni vsi dejavniki, ki lahko sprožijo razvoj onkologije.
Tumorski označevalci ali tumorski označevalci (OM) so kemijske spojine (običajno proteinski derivati), ki kažejo na prisotnost in rast raka. Noben tumorski marker ni specifičen za določeno obliko in njegova normalna konstantna vrednost ne izključuje prisotnosti tumorskega procesa.
Oncomarker je snov, ki jo je mogoče odkriti v krvi, urinu ali telesnih tkivih v visokih koncentracijah z določeno vrsto raka.
Večina jih je zelo resnih. Zato je zelo pomembno, da se takoj posvetujete z zdravnikom in začnete zdravljenje.